Tramadol

La douleur visée et la place de ce médicament

CONTRAMAL 50 mg, gélule est indiqué dans le traitement des douleurs modérées à intenses de l'adulte et de l'adolescent à partir de 15 ans. Son principe actif, le chlorhydrate de tramadol, appartient à la classe des opioïdes de palier II : un niveau intermédiaire, entre les antalgiques non opioïdes et les opioïdes forts réservés aux douleurs les plus sévères.

Cette place dans la classification a des conséquences concrètes. Un opioïde, même de palier intermédiaire, engage une surveillance et des règles de prescription différentes d'un antalgique courant : risque de dépendance, effet possible sur la respiration à forte dose, interactions avec de nombreux autres traitements.

Une particularité mérite d'être annoncée dès maintenant : à dose strictement identique, deux personnes ne ressentent pas nécessairement le même soulagement. La raison tient à la façon dont le foie transforme la molécule, un mécanisme détaillé plus loin sur cette page.

Ordonnance sécurisée : ce que cela change

Le tramadol est classé sur la liste I des substances vénéneuses, la catégorie la plus stricte en dehors des stupéfiants. Il ne peut donc jamais être obtenu sans ordonnance : une prescription médicale est indispensable, quelle que soit l'intensité de la douleur à traiter.

Depuis les nouvelles règles entrées en vigueur en 2025, cette ordonnance doit en plus être sécurisée — un papier spécifique muni d'un filigrane, le même type de support utilisé pour les stupéfiants — et rédigée en toutes lettres : la dose et la quantité prescrites ne peuvent plus se limiter à des chiffres. Quand je rédige cette ordonnance, tout ce qui est chiffré y figure aussi en lettres : sans cette mention, le pharmacien ne peut pas la délivrer.

Une même ordonnance ne couvre au maximum que douze semaines de traitement. Passé ce délai, la poursuite du traitement demande une nouvelle consultation et une nouvelle ordonnance. Dans tous les cas, ce médicament ne doit pas être pris plus longtemps que nécessaire : si la douleur impose un traitement au long cours, une surveillance soigneuse et régulière, avec des pauses thérapeutiques si besoin, vérifie qu'il reste utile.

Ce que la gélule renferme

Chaque gélule de CONTRAMAL 50 mg contient 50 mg de chlorhydrate de tramadol. L'enveloppe, de couleur jaune, associe gélatine, oxyde de fer jaune (E172) et dioxyde de titane (E171).

Elle contient moins de 1 mmol de sodium (23 mg) par gélule, ce qui revient à dire qu'elle est essentiellement sans sodium.

À côté de cette spécialité de référence, le tramadol existe en génériques, sous forme de gélules ou de comprimés à libération immédiate comme cette gélule, et sous forme de comprimés à libération prolongée.

Cette gélule se conserve trois ans à 30 °C maximum dans un conditionnement, cinq ans à 25 °C maximum dans un autre ; les boîtes vont de 10 à 100 gélules sous plaquettes thermoformées.

Posologie, plafond et durée

Chez l'adulte, la posologie initiale dépend du type de douleur. Ces schémas, détaillés dans le résumé des caractéristiques du produit de CONTRAMAL 50 mg, gélule, distinguent bien la dose d'attaque de la dose d'entretien. Pour une douleur aiguë, la dose d'attaque est de 100 mg (deux gélules), suivie de 50 ou 100 mg toutes les 4 à 6 heures. Pour une douleur chronique, la dose d'attaque est plus prudente : 50 ou 100 mg, avec le même relais ensuite. Dans les deux cas, la dose totale ne doit jamais dépasser 400 mg par 24 heures, soit huit gélules : au-delà, le risque de convulsions augmente.

Chez les patients de moins de 75 ans, aucune adaptation particulière n'est habituellement nécessaire en l'absence d'insuffisance hépatique ou rénale avérée. Passé 75 ans, l'élimination du tramadol peut être retardée ; l'intervalle entre deux prises doit alors être allongé si besoin. L'élimination est aussi retardée en cas d'insuffisance rénale ou hépatique : l'intervalle entre les prises est alors allongé selon les besoins, et une insuffisance rénale ou hépatique sévère exclut cette gélule. Ce médicament est contre-indiqué avant 15 ans.

En cas d'oubli d'une prise, la douleur risque simplement de réapparaître. Il ne faut pas doubler la dose pour compenser : on continue simplement à prendre les gélules comme avant.

Métaboliseurs : pourquoi la même dose n'agit pas pareil

Le foie transforme une partie du tramadol grâce à une enzyme appelée CYP2D6, et l'activité de cette enzyme varie fortement d'une personne à l'autre. C'est ce mécanisme qui explique qu'à dose strictement identique, deux patients ne ressentent pas le même soulagement.

Jusqu'à 7 % de la population caucasienne possède une version peu active de cette enzyme : chez ces personnes, l'effet attendu contre la douleur peut ne pas être obtenu. À l'inverse, les métaboliseurs ultra-rapides transforment le tramadol plus vite que la moyenne ; ils s'exposent alors à des effets indésirables liés à la toxicité des opiacés, y compris à la dose recommandée. Ces signes sont une confusion, une somnolence, une respiration superficielle, des pupilles contractées, des nausées, des vomissements, une constipation et une perte d'appétit ; dans les cas graves, une défaillance circulatoire et respiratoire peut mettre la vie en danger.

Je demande souvent, face à un soulagement jugé insuffisant, si un traitement antalgique antérieur avait déjà donné un résultat comparable : une réponse faible peut traduire ce métabolisme particulier. Le kétoconazole et l'érythromycine agissent sur une autre voie hépatique, le CYP3A4 ; ils pourraient eux aussi ralentir l'élimination du tramadol, sans que l'importance clinique de cette interaction ait été étudiée.

Les cas qui excluent ce médicament

Ce médicament ne doit pas être utilisé dans les situations suivantes :

• hypersensibilité connue au tramadol ou à l'un des excipients de la gélule ;
• intoxication aiguë par l'alcool, des hypnotiques, d'autres analgésiques, des opioïdes ou d'autres substances psychotropes ;
• traitement en cours, ou arrêté depuis moins de 14 jours, par un inhibiteur de la monoamine-oxydase, notamment le linézolide et le bleu de méthylène ;
• insuffisance respiratoire sévère ;
• âge inférieur à 15 ans ;
• épilepsie non contrôlée par un traitement ;
• traitement de sevrage des toxicomanies.

La grossesse est un cas à part : faute de preuves suffisantes sur la sécurité du tramadol chez la femme enceinte, CONTRAMAL 50 mg ne doit pas être utilisé pendant la grossesse. Pris longtemps pendant la grossesse, il peut entraîner un syndrome de sevrage chez le nouveau-né.

D'autres situations n'excluent pas le traitement mais imposent une prudence renforcée. L'association à des sédatifs — benzodiazépines ou médicaments apparentés — peut entraîner une sédation profonde, une détresse respiratoire, un coma, voire un décès ; elle n'est envisagée que lorsqu'aucune autre option n'est possible, en réduisant au minimum la dose efficace et la durée. L'alcool obéit à la même logique : il majore l'effet sédatif du tramadol et rend dangereuses la conduite d'un véhicule et l'utilisation d'une machine ; l'association reste déconseillée et expose à une sédation profonde et à une dépression respiratoire. Les gabapentinoïdes, gabapentine et prégabaline, exposent au même danger : dépression respiratoire, hypotension, sédation profonde, coma, voire décès. Avec un antivitamine K, l'effet anticoagulant et le risque hémorragique peuvent augmenter : l'INR se contrôle alors plus souvent, pendant le traitement et après son arrêt. Les antidépresseurs de la famille des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et la venlafaxine augmentent le risque de convulsions et de syndrome sérotoninergique, une affection potentiellement mortelle. Chez la personne âgée, la prudence porte aussi sur le risque de chute et de perte de connaissance.

Dépendance, arrêt et surdosage

L'administration répétée de tramadol, même à dose thérapeutique, peut entraîner une accoutumance, une dépendance physique et psychologique, et ce que l'on appelle aujourd'hui un trouble de l'usage des opioïdes. Le risque augmente avec la dose, la durée du traitement, des antécédents personnels ou familiaux de troubles liés aux substances, le tabagisme actif ou des antécédents de troubles de santé mentale.

À l'arrêt, des symptômes de sevrage sont possibles : agitation, anxiété, nervosité, insomnie, hyperactivité, tremblements, troubles digestifs. Très rarement apparaissent des attaques de panique, des hallucinations, une confusion ou des sensations de dépersonnalisation. Une diminution progressive des doses à l'arrêt permet de les éviter, surtout après un traitement long. Je pose ce plan d'arrêt avec le patient dès la première ordonnance, en même temps que les objectifs du traitement.

Les gélules qui restent une fois le traitement terminé se rapportent à la pharmacie, qui se charge de leur destruction ; elles ne se gardent pas « au cas où », dans l'armoire à pharmacie familiale, pour une prochaine douleur.

Un surdosage se manifeste par un myosis, des vomissements, un collapsus cardiovasculaire, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma, des convulsions et une dépression respiratoire pouvant conduire à l'arrêt respiratoire et au décès ; un syndrome sérotoninergique a également été rapporté. La prise en charge est une urgence médicale : mesures de réanimation, liberté des voies respiratoires, et naloxone comme antidote de la dépression respiratoire — un médicament sans effet démontré sur les convulsions, pour lesquelles le diazépam par voie intraveineuse est alors utilisé. Un charbon actif ou un lavage gastrique n'a d'intérêt que dans les deux heures suivant la prise ; l'hémodialyse épure très mal le tramadol et ne suffit pas, seule, à une désintoxication.

Effets ressentis et effets à signaler

Vertiges et nausées arrivent en tête, ressentis par plus d'un patient sur dix. Viennent ensuite, à une fréquence moindre mais encore courante : céphalées, somnolence, constipation, sécheresse de la bouche, vomissements, sueurs abondantes et fatigue.

Des effets moins fréquents existent également : palpitations ou accélération du rythme cardiaque, chute de la tension artérielle en position debout, inconfort digestif, diarrhées, ou réactions cutanées comme des démangeaisons et de l'urticaire. Des réactions allergiques sévères — gonflement du visage, gêne respiratoire, sifflement — restent rares et demandent un avis médical immédiat, tout comme une confusion inhabituelle, rapportée à la même fréquence ; des pertes de connaissance, de fréquence qui ne peut pas être précisément établie, ont aussi été signalées.

Même en respectant scrupuleusement la posologie recommandée, ce médicament peut entraîner somnolence, vision floue ou vertige, et diminuer ainsi les réactions utiles à la conduite d'un véhicule ou à l'utilisation d'une machine, en particulier en cas d'association avec l'alcool ou d'autres psychotropes.

Comme les autres opioïdes, le tramadol peut aussi provoquer des troubles respiratoires pendant le sommeil, dont l'apnée centrale du sommeil, faite de pauses respiratoires, et une baisse du taux d'oxygène dans le sang pendant la nuit. Le risque augmente avec la dose, et le médecin peut réduire la dose totale d'opioïdes si ces troubles apparaissent. Plus occasionnellement, les antalgiques opioïdes provoquent une insuffisance surrénalienne réversible : une douleur abdominale sévère, des nausées et des vomissements, une tension basse, une fatigue extrême, une baisse de l'appétit ou une perte de poids doivent alors faire consulter.

Un effet qui inquiète, même absent de cette liste, peut être signalé à l'Agence nationale de sécurité du médicament via le portail signalement.social-sante.gouv.fr ; patients et professionnels y ont accès, et chaque déclaration enrichit le suivi de la sécurité du tramadol.

Questions de fin de consultation

Le tramadol est-il disponible sans ordonnance ?

Non, jamais : le tramadol appartient à la liste I des substances vénéneuses, la catégorie la plus stricte en dehors des stupéfiants, et ne peut être délivré que sur ordonnance. Avant de le prescrire, le médecin fait le point sur les facteurs de risque de dépendance et sur les autres traitements en cours, ce qu'aucune vente sans avis médical ne remplace.

Le tramadol peut-il perdre en efficacité si l'on prend un autre médicament en même temps ?

Oui, certains médicaments diminuent l'effet antalgique du tramadol au lieu de le renforcer. La carbamazépine, par exemple, accélère son élimination et réduit à la fois son efficacité et sa durée d'action. Les analgésiques opioïdes dits agonistes-antagonistes, comme la buprénorphine, la nalbuphine ou la pentazocine, peuvent eux aussi bloquer une partie de son effet et déclencher un syndrome de sevrage chez une personne déjà sous tramadol. L'ondansétron, un antinauséeux, diminue l'intensité et la durée de son effet antalgique. Signaler tous les traitements en cours, y compris ceux pris ponctuellement, permet d'anticiper ces pertes d'efficacité.

Peut-on prendre du tramadol quand on est épileptique ?

Seulement en cas de nécessité absolue, et jamais si l'épilepsie n'est pas contrôlée par un traitement. Des convulsions ont été rapportées aux doses recommandées, et le risque augmente avec les médicaments qui abaissent le seuil épileptogène, comme la plupart des antidépresseurs et les antipsychotiques.

Peut-on prendre un médicament contre la toux ou le rhume pendant le traitement ?

Il vaut mieux demander conseil au pharmacien avant toute automédication contre la toux ou le rhume pendant un traitement par tramadol. Certains antitussifs contiennent un dérivé morphinique, comme la codéine ou le dextrométhorphane : associés au tramadol, ils majorent le risque de dépression respiratoire, qui peut être fatale en cas de surdosage. Un antihistaminique sédatif présent dans certains remèdes contre le rhume ajoute le même type de risque, et le pharmacien peut proposer une alternative compatible.

Peut-on allaiter pendant un traitement par tramadol ?

Non : le tramadol ne doit pas être utilisé pendant l'allaitement, ou bien l'allaitement doit être interrompu pendant le traitement. Environ 0,1 % de la dose prise par la mère passe dans le lait maternel, et un nourrisson allaité en reçoit en moyenne 3 % de cette dose, rapportée à son poids, lors d'un traitement quotidien à dose maximale juste après l'accouchement. Une prise isolée et unique de tramadol ne justifie en général pas d'interrompre l'allaitement.

Le tramadol peut-il provoquer une baisse du taux de sucre dans le sang ?

Oui : une hypoglycémie, c'est-à-dire une baisse du taux de sucre dans le sang, fait partie des effets indésirables rapportés avec le tramadol, à une fréquence qui ne peut pas être estimée. Un malaise inhabituel pendant le traitement mérite donc d'être signalé au médecin.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.