Zolpidem (Stilnox)

Une prescription encadrée : qui peut la rédiger

Le zolpidem figure sur la liste I : il ne s'obtient que sur ordonnance, rédigée par un médecin généraliste ou par tout spécialiste habilité à prescrire. Depuis 2017, une formalité supplémentaire s'applique : la posologie et la durée doivent être écrites en toutes lettres, et non plus seulement en chiffres, sur un papier d'ordonnance sécurisée reconnaissable à son filigrane et à son numéro de lot. Ce formalisme est emprunté au cadre des stupéfiants, sans que le zolpidem en soit un.

Dès la première ordonnance, je note la durée en toutes lettres, juste à côté de la posologie. Cette même ordonnance ne peut couvrir plus de quatre semaines de traitement à la fois : une limite réglementaire de délivrance, distincte de la durée maximale clinique, même si les deux valeurs coïncident ici. Passé ce délai, une nouvelle consultation reste nécessaire pour obtenir une suite de traitement.

L'indication retenue en France

En France, l'indication retenue pour ce somnifère à base de zolpidem se limite au traitement à court terme des troubles sévères du sommeil chez l'adulte : insomnie occasionnelle ou insomnie transitoire. L'insomnie pouvant être un symptôme de dépression, celle-ci doit être traitée, et une insomnie qui persiste impose de réévaluer le patient.

Chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans, l'absence de données cliniques suffisantes conduit à ne pas recommander son utilisation, quelle que soit la sévérité du trouble du sommeil rapporté.

Ce que contient la boîte

La boîte de STILNOX 10 mg, comprimé pelliculé sécable, commercialisée par Sanofi, contient du tartrate de zolpidem comme substance active. Le comprimé renferme aussi du lactose monohydraté : une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose déconseillent son usage. Sa teneur en sodium reste si faible — moins de 23 mg par comprimé — que le médicament est considéré comme essentiellement « sans sodium ».

Le résumé des caractéristiques du produit détaille les différents conditionnements : plaquettes de 7, 14, 20, 21, 28, 50, 100 ou 150 comprimés, ou flacons de 20 ou 100 comprimés, toutes les présentations n'étant pas nécessairement commercialisées. Le médicament se conserve trois ans sans précaution particulière, hors de portée des enfants et dans son emballage d'origine. Dans les faits, une pharmacie française délivre aujourd'hui plus souvent un zolpidem générique — parfois encore appelé « stilnox générique » par habitude — que la boîte de marque elle-même : dix spécialités génériques au même dosage de 10 mg sont commercialisées, avec la même substance active et sous les mêmes règles de délivrance.

Posologie et surveillance

La dose recommandée chez l'adulte est de zolpidem 10 mg par jour, en une seule prise, immédiatement au moment du coucher — jamais en cours de nuit si le sommeil tarde à venir, et jamais renouvelée une seconde fois. On commence par la plus petite dose efficace, sans jamais aller au-delà de cette dose maximale de 10 mg par jour, quelle que soit la situation.

Chez la personne âgée ou fragilisée, plus sensible aux effets du zolpidem, la dose recommandée est réduite de moitié, à 5 mg — soit un demi-comprimé. La même réduction s'applique en cas d'insuffisance hépatique, l'élimination et le métabolisme du zolpidem étant alors ralentis. Avant d'introduire ce traitement, j'examine la fonction hépatique, qui peut imposer cette dose réduite ; aucune adaptation posologique n'est en revanche prévue pour l'insuffisance rénale, où la clairance ne diminue que modérément chez le patient dialysé, sans accumulation attendue compte tenu du métabolisme propre à cette molécule.

Un surdosage isolé au zolpidem, sans substance associée, a toujours eu un pronostic favorable jusqu'à des doses de 400 mg dans les données disponibles ; associé à l'alcool ou à un autre dépresseur du système nerveux central, le pronostic vital peut en revanche être engagé. Les formes bénignes se traduisent par une confusion ou une léthargie, et dans les cas plus sérieux, on observe une ataxie, une hypotonie, une hypotension, une dépression respiratoire, exceptionnellement un décès ; la prise en charge est alors hospitalière, et le zolpidem n'est pas éliminé par dialyse. Dans l'heure qui suit l'ingestion, on provoque des vomissements chez une personne consciente, sinon un lavage gastrique avec protection des voies aériennes ; passé ce délai, c'est le charbon activé qui limite l'absorption. L'antidote des benzodiazépines, le flumazénil, sert au diagnostic comme au traitement, avec un risque de convulsions à connaître, en particulier chez l'épileptique.

Les cas où il ne doit pas être pris

Ce médicament est formellement contre-indiqué dans six situations :

• une allergie connue au zolpidem ou à l'un des composants du comprimé ;
• une fonction respiratoire gravement insuffisante ;
• des apnées du sommeil ;
• une insuffisance hépatique sévère, qu'elle soit aiguë ou chronique, qui expose à une encéphalopathie ;
• des antécédents de comportements complexes du sommeil déjà survenus sous zolpidem ;
• une myasthénie.

Cette insuffisance hépatique sévère ne doit pas être confondue avec une insuffisance hépatique plus modérée, qui n'interdit pas le traitement mais impose seulement la dose réduite de 5 mg évoquée plus haut. Chez la personne présentant une insuffisance respiratoire non sévère, la prudence reste de mise : une agitation ou une anxiété inhabituelle sous traitement peut en réalité signaler une décompensation respiratoire débutante, qui justifie alors une prise en charge en urgence. Une attention particulière est également recommandée chez les patients porteurs d'un syndrome du QT long congénital, chez qui le rapport entre bénéfice et risque doit être évalué avec soin.

Arrêt progressif : pourquoi il n'est pas négociable

Un traitement prolongé à dose identique peut voir son effet hypnotique diminuer progressivement : c'est la tolérance pharmacologique. Une dépendance physique et psychique peut s'installer, y compris à dose thérapeutique et sans le moindre facteur de risque identifiable ; ce risque croît avec la dose et la durée, et les cas rapportés sont plus nombreux au-delà de quatre semaines. Des antécédents psychiatriques ou une dépendance à l'alcool, aux drogues ou à d'autres médicaments l'augmentent encore.

Arrivé au terme prévu, je réexamine avec le patient si le trouble du sommeil initial persiste avant d'envisager la suite : un traitement plus long reste possible, mais il suppose une réévaluation complète de la situation, pas un simple renouvellement d'ordonnance. Les modalités d'arrêt sont énoncées au patient de façon précise, car arrêter expose à deux phénomènes distincts. Le syndrome de sevrage associe le plus souvent une insomnie, des maux de tête, une anxiété marquée, des douleurs musculaires, une tension et une irritabilité ; plus rarement apparaissent une agitation, une confusion, des fourmillements aux extrémités, une hypersensibilité à la lumière, au bruit et au contact physique, une dépersonnalisation, une déréalisation, des hallucinations, un délire ou des convulsions. Ces symptômes peuvent apparaître dans les jours qui suivent l'arrêt. Le rebond, lui, désigne uniquement la réapparition transitoire de l'insomnie initiale, parfois sous une forme plus marquée qu'au départ, et même après une décroissance progressive des doses : ce n'est pas le même phénomène que le sevrage.

Chez une personne présentant un épisode dépressif majeur, le zolpidem ne doit pas être prescrit seul : il laisserait la dépression évoluer, avec un risque suicidaire qui persiste ou s'aggrave. La plus petite quantité possible est alors prescrite et délivrée, pour limiter le risque de surdosage intentionnel. Certaines études épidémiologiques ont d'ailleurs relevé davantage d'idées suicidaires, de tentatives de suicide et de suicides chez des patients, dépressifs ou non, traités par des hypnotiques, zolpidem compris, sans que le lien de causalité ait été établi.

Les effets rapportés, des plus fréquents aux plus sérieux

Les effets les plus fréquents (une à dix personnes sur cent) touchent le psychisme, la vigilance et la sphère digestive : hallucinations, agitation, cauchemars, un état dépressif, une baisse de vigilance ou une somnolence marquée — en particulier chez la personne âgée —, des maux de tête, des vertiges, une insomnie, une amnésie antérograde, d'autant plus probable que la dose est élevée, ainsi que diarrhées, nausées, vomissements, douleurs abdominales, infections respiratoires et une fatigue générale.

Entre une et dix personnes sur mille présentent une confusion, de l'irritabilité, de la nervosité, de l'agressivité, une euphorie, des tremblements, des fourmillements, des troubles de l'attention ou de la parole, une vision double ou trouble, une élévation des enzymes hépatiques, des troubles de l'appétit, des éruptions cutanées avec démangeaisons, des douleurs ou spasmes musculaires, une faiblesse musculaire ou des douleurs articulaires — et, dans ce même groupe, un somnambulisme ou d'autres comportements complexes du sommeil : conduire, manger, téléphoner ou avoir une activité sans en garder aucun souvenir au réveil.

Plus rarement (une à dix personnes sur dix mille) sont rapportés des troubles de la libido, une altération de la conscience, une atteinte visuelle, de l'urticaire, des troubles de l'équilibre avec risque de chute, ou une atteinte du foie. La dépendance et la dépression respiratoire, bien que très rares (moins d'une personne sur dix mille), figurent parmi les effets les plus sérieux ; un œdème de Quincke, des troubles du comportement, une colère, un délire, une ataxie ou une tension ont également été signalés, sans que leur fréquence exacte soit connue. Tout effet inhabituel peut être signalé à l'Agence nationale de sécurité du médicament, par le patient lui-même ou par un professionnel de santé, via le portail national de pharmacovigilance.

Au volant, et avec quoi ne pas l'associer

Le zolpidem peut nettement diminuer l'aptitude à conduire ou à utiliser une machine : temps de réaction allongé, vertiges, torpeur, vision floue ou double et baisse de vigilance sont possibles le matin qui suit la prise, y compris à dose thérapeutique et en l'absence de tout autre facteur. Pour limiter ce risque, une durée de sommeil ininterrompue de huit heures est recommandée entre la prise du comprimé et la reprise du volant, d'un travail en hauteur ou de toute activité exigeant une vigilance normale. Des altérations de la conduite, jusqu'à l'endormissement au volant, ont été rapportées avec le zolpidem pris seul à dose thérapeutique.

Pendant le traitement, l'alcool est à éviter : il majore l'effet sédatif du zolpidem. Le même principe vaut pour tout ce qui endort : barbituriques et opioïdes majorent le risque de dépression respiratoire, pouvant aller jusqu'au coma ou au décès en cas d'association imprudente ; avec la buprénorphine utilisée en traitement de substitution, ce même risque impose d'évaluer soigneusement le rapport entre bénéfice et risque avant toute prescription conjointe. La clozapine mérite une mise en garde à part : associée au zolpidem, elle expose à un risque accru de collapsus avec arrêt respiratoire et/ou cardiaque.

Au comptoir, les questions qui reviennent

Le zolpidem se vend-il sans ordonnance ?

Non, ce médicament de liste I n'est jamais délivré sans ordonnance en France. Le médecin commence par peser le risque de dépendance, présent même à dose usuelle, et les associations dangereuses avec l'alcool, un opioïde ou un autre sédatif.

Que faire en cas d'oubli d'une prise le soir ?

Il n'y a rien à rattraper dans la soirée : la dose suivante se prend simplement le lendemain, à l'heure habituelle du coucher. Doubler la dose pour rattraper l'oubli n'est pas prévu.

Le zolpidem interagit-il avec des antibiotiques ou des antidépresseurs ?

Oui, certaines associations doivent être signalées au médecin avant de commencer le traitement. La fluvoxamine et la ciprofloxacine augmentent le taux sanguin de zolpidem et sont déconseillées en association ; le millepertuis diminue au contraire son efficacité, tout comme la rifampicine, qui accélère son élimination par le foie. D'autres antidépresseurs — bupropion, fluoxétine, sertraline, venlafaxine — ont été associés à de rares cas d'hallucinations visuelles lorsqu'ils sont pris en même temps que le zolpidem.

Que faire si un comportement inhabituel pendant le sommeil est constaté ?

Le traitement doit être arrêté immédiatement, sans attendre la prochaine consultation. Ces comportements complexes — se lever, manger, conduire ou téléphoner sans en garder aucun souvenir au réveil — sont plus fréquents en cas de prise d'alcool, d'un autre dépresseur du système nerveux central, ou d'un dépassement de la dose prescrite. Après un tel épisode, le zolpidem est contre-indiqué : il ne doit plus être repris, et le médecin qui l'a prescrit doit en être informé.

Peut-on obtenir une nouvelle boîte avant la fin de la précédente ordonnance ?

Non, pas sans une mention expresse du médecin sur l'ordonnance elle-même. Le pharmacien ne peut délivrer une nouvelle boîte tant que la période couverte par la prescription précédente n'est pas terminée, sauf autorisation écrite du prescripteur.

Le zolpidem est-il compatible avec une grossesse ou l'allaitement ?

Non, ni l'une ni l'autre : par prudence, le zolpidem est déconseillé pendant toute la grossesse, quel qu'en soit le terme. Des études menées avec les benzodiazépines ont relevé un excès de fentes labio-palatines après une exposition en début de grossesse, et pris en fin de grossesse, même à petites doses, ce type de médicament peut rendre le nouveau-né hypotonique ou gêner sa succion — à fortes doses, freiner sa respiration. Un syndrome de sevrage néonatal reste possible, même en l'absence de tout signe visible à la naissance. Si une grossesse est envisagée ou commence, le médecin doit en être prévenu pour réévaluer le traitement ; l'allaitement est lui aussi déconseillé.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.