Bromazepam (Lexomil)

À quoi sert ce médicament

Le bromazépam est une benzodiazépine anxiolytique. Deux situations justifient sa prescription : le traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et invalidantes, et la prévention ou le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique.

Ces deux usages ne se recouvrent pas. Dans l'anxiété, le traitement doit rester aussi bref que possible ; dans le sevrage alcoolique, il est bref, de l'ordre de huit à dix jours.

Ce que la France délivre sous ce nom

En France, LEXOMIL se présente en comprimé quadrisécable, conditionné en tube de 30 ou de 300 comprimés, ou en plaquette thermoformée de 100 comprimés. Le médicament relève de la liste I des substances vénéneuses : il ne peut être délivré que sur présentation d'une ordonnance, et le pharmacien ne renouvelle la délivrance que si le médecin l'a explicitement autorisé.

Huit spécialités de bromazépam générique partagent ce même dosage — Arrow, Biogaran, Cristers, EG, Teva, Viatris, Zentiva et Zydus —, et un générique existe aussi à 1,5 mg, avec le même principe actif et le même effet attendu que la marque. Le choix entre marque et générique en pharmacie ne change ni la substance ni la surveillance qu'elle impose.

Les conditions complètes de prescription figurent dans le résumé des caractéristiques du produit de LEXOMIL 6 mg.

Ce qu'il y a dans le comprimé

Chaque comprimé de LEXOMIL 6 mg contient 6,0 mg de bromazépam, sous une forme quadrisécable : quatre lignes de sécabilité permettent de le fractionner en quarts égaux, soit environ 1,5 mg par quart. C'est ce découpage qui rend possibles les ajustements fins de dose décrits plus loin.

Les excipients comprennent de la cellulose microcristalline, du talc, du stéarate de magnésium et du lactose — un excipient à effet notoire, à signaler en cas d'intolérance au galactose ou de déficit en lactase.

Le tube en polypropylène conserve les comprimés cinq ans, contre deux ans sous plaquette thermoformée PVC/Alu ; aucune précaution particulière de conservation n'est requise.

La dose et ses ajustements

La posologie quotidienne moyenne en début de traitement est de 6 mg par jour, souvent répartie en un quart de comprimé le matin (1,5 mg), un quart à midi (1,5 mg) et un demi-comprimé le soir (3 mg), puis adaptée individuellement selon la réponse. Cette répartition n'est qu'un exemple : chez le patient ambulatoire, la posologie s'établit entre 6 et 18 mg par jour selon la gravité de l'anxiété, et en cas d'hospitalisation pour anxiété sévère, elle peut atteindre 24, voire 36 mg par jour. On débute toujours par la plus petite dose efficace, et la dose maximale fixée pour chaque patient reste un plafond.

Après un certain âge, on retient la dose la plus basse possible, par exemple la moitié de la dose adulte, l'effet du bromazépam étant plus marqué à concentration plasmatique égale. La même réduction de moitié s'applique en cas d'insuffisance rénale. En cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, la dose la plus faible possible est également recommandée, avec une surveillance renforcée ; l'insuffisance hépatique sévère relève d'un cas distinct, détaillé plus loin. Les benzodiazépines persistent dans l'organisme environ cinq demi-vies — celle du bromazépam est de 20 heures, sa résorption se fait en une demi-heure à quatre heures, pour une biodisponibilité de l'ordre de 65 % et l'état d'équilibre est atteint en quatre jours —, et chez le sujet âgé comme en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, la demi-vie peut s'allonger considérablement, avec un risque d'accumulation.

Chez l'enfant, l'utilisation n'est pas recommandée, faute d'étude clinique ; si elle est malgré tout prescrite, le rapport bénéfice/risque est évalué avec un soin encore plus grand, la durée reste aussi brève que possible et la posologie est réduite, de moitié par exemple. Le comprimé, quelle que soit la dose, ne convient de toute façon pas à l'enfant de moins de six ans, en raison du risque de fausse route.

Douze semaines : ce que la limite veut dire

Pour la majorité des patients, la durée totale du traitement anxiolytique ne devrait pas dépasser huit à douze semaines, période de réduction de la posologie comprise. Dans l'indication du delirium tremens et du sevrage alcoolique, la durée est bien plus courte : de l'ordre de huit à dix jours, un cadre totalement distinct de l'usage anxiolytique.

Au fil des semaines, une tolérance pharmacologique peut s'installer — l'effet diminue progressivement à dose inchangée — et une pharmacodépendance physique et psychologique peut apparaître, y compris à dose thérapeutique et chez des patients sans facteur de risque particulier. Arrêter brutalement expose à un phénomène de rebond : les symptômes d'anxiété ou d'insomnie initiaux réapparaissent, parfois de façon plus marquée qu'avant le traitement. Le sevrage lui-même se manifeste souvent par des signes courants et peu spécifiques — insomnie, céphalées, anxiété marquée, tension musculaire, irritabilité — et, dans les formes sévères, par une hypersensibilité au bruit et à la lumière, des paresthésies aux extrémités ou des convulsions.

C'est ici que le comprimé quadrisécable prend tout son sens : la décroissance se fait par paliers d'un quart de comprimé, pas par un arrêt en bloc. Avant la première baisse, je pose avec le patient la durée de chaque palier, pour qu'elle soit fixée à l'avance et non décidée au jour le jour. Au-delà de douze semaines, l'ordonnance en cours ne suffit plus : une nouvelle prescription du médecin devient nécessaire pour poursuivre, y compris pendant cette phase de réduction.

Qui doit s'en abstenir

Le bromazépam est contre-indiqué dans les situations suivantes.

• Hypersensibilité connue aux benzodiazépines, au bromazépam ou à l'un des autres constituants du comprimé
• Insuffisance respiratoire sévère
• Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, en raison d'un risque d'encéphalopathie hépatique
• Myasthénie
• Syndrome d'apnée du sommeil

Les précautions d'emploi forment une liste séparée. Le lactose du comprimé l'interdit en cas de déficit total en lactase, d'intolérance au galactose ou de malabsorption glucose-galactose, trois maladies héréditaires rares. La grossesse n'est pas une contre-indication, mais son usage y est déconseillé, quel que soit le terme : avec les benzodiazépines, certaines études ont relevé davantage de fentes labio-palatines, et un traitement en fin de grossesse, même à faibles doses, peut entraîner des signes d'imprégnation chez le nouveau-né — hypotonie, troubles de la succion —, réversibles en une à trois semaines. Aux doses fortes, un fœtus moins actif et un rythme cardiaque fœtal plus irrégulier ont été décrits, et chez le nouveau-né une dépression respiratoire, des apnées ou une hypothermie ; le bébé peut aussi présenter un sevrage, même s'il ne montrait aucun signe d'imprégnation. Un projet de grossesse, ou une grossesse qui commence, doit être signalé au médecin. L'allaitement est aussi déconseillé, le bromazépam passant dans le lait maternel. Chez une personne présentant un épisode dépressif majeur, le bromazépam ne doit pas être utilisé seul : il n'agirait pas sur la dépression, dont le risque suicidaire resterait entier, voire augmenterait. Chez une personne dont la respiration est déjà fragile, il faut compter avec l'effet dépresseur des benzodiazépines, une anxiété ou une agitation pouvant signaler une décompensation respiratoire. Une grande prudence s'impose également chez les personnes ayant des antécédents de dépendance, médicamenteuse ou non, alcoolique comprise : ce passé fait partie des éléments que le médecin évalue avant toute prescription.

Quand un effet devient un signal

La somnolence, en particulier chez le sujet âgé, les céphalées, les sensations vertigineuses, une baisse de la vigilance, l'ataxie, l'insomnie ou une tension figurent parmi les effets rapportés, à une fréquence qui n'est pas connue. Une amnésie antérograde peut également survenir, avec un risque qui augmente avec la dose et qui a été associé à un comportement inapproprié.

Certaines réactions demandent une réaction immédiate plutôt qu'une simple surveillance. Je signale à mes patients qu'une agitation inhabituelle, une agressivité, des idées délirantes, des hallucinations ou un état confuso-onirique — les réactions dites paradoxales — imposent l'arrêt du traitement et un contact avec le médecin, non une réduction de dose décidée seul. Un choc anaphylactique ou un œdème de Quincke, une insuffisance cardiaque ou une dépression respiratoire figurent aussi parmi les effets décrits.

D'autres effets touchent le système digestif (nausées, vomissements, constipation), la peau (éruption, prurit, urticaire), les muscles (faiblesse musculaire) ou les voies urinaires (rétention). Les chutes et les fractures sont plus fréquentes en cas de prise concomitante d'autres sédatifs, alcool compris, et chez la personne âgée. En cas de surdosage, le tableau associe le plus souvent somnolence, ataxie et troubles de l'élocution ; un avis médical ou un appel au centre antipoison s'impose sans attendre une aggravation. Les équipes hospitalières disposent du charbon activé, utile dans les deux premières heures si les voies aériennes sont protégées, et du flumazénil en cas de dépression sévère, administré sous surveillance étroite. Tout effet indésirable peut être signalé sur le portail de pharmacovigilance de l'ANSM, par le patient lui-même ou par un professionnel de santé.

Volant, alcool et autres traitements

Les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines doivent être avertis du risque de somnolence, de sédation, d'amnésie, de troubles de la concentration et de troubles de la fonction musculaire pouvant survenir après la prise. Ce risque s'accroît si la nuit de sommeil précédente a été insuffisante, et davantage encore en cas de consommation d'alcool.

L'association à l'alcool est déconseillée : l'alcool majore l'effet sédatif du bromazépam, et l'altération de la vigilance qui en résulte peut rendre dangereuses la conduite et l'utilisation de machines. Il en va de même pour tout médicament contenant de l'alcool.

Avant d'associer quoi que ce soit à ce comprimé, j'interroge le patient sur ses antalgiques : avec un opioïde, le risque de sédation, de dépression respiratoire, de coma et de décès augmente par effet dépresseur additif sur le système nerveux central, et la posologie comme la durée de l'association doivent alors rester aussi restreintes que possible. Le même principe de prudence s'applique aux autres dépresseurs du système nerveux central — neuroleptiques, barbituriques, autres anxiolytiques, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques sédatifs — ainsi qu'à la buprénorphine et à la clozapine, pour lesquelles le risque respiratoire ou cardio-respiratoire est spécifiquement documenté.

Certains médicaments modifient aussi la quantité de bromazépam qui reste active dans l'organisme : les inhibiteurs puissants du CYP3A4, la cimétidine ou la fluvoxamine en augmentent les concentrations plasmatiques, ce qui peut renforcer la sédation et justifie une surveillance rapprochée ou une réduction de la posologie.

Questions posées en consultation

Existe-t-il du bromazépam sans ordonnance ?

Non, le Lexomil n'est pas disponible sans ordonnance : le bromazépam appartient à la liste I des substances vénéneuses, et son usage prolongé expose à un risque de dépendance qui peut survenir même à dose usuelle. Avant de prescrire, le médecin vérifie l'absence de contre-indication et d'interaction dangereuse.

Faut-il prendre le Lexomil pendant ou en dehors des repas ?

Il n'y a pas de règle stricte : la prise avec de la nourriture peut réduire la quantité de bromazépam absorbée, mais la portée clinique de cet effet n'a pas été établie. Les horaires de prise restent ceux fixés par le médecin.

Une prise de Lexomil a été oubliée : comment reprendre ?

Prenez la dose suivante à l'heure habituelle, sans prendre de dose double pour compenser celle qui a été oubliée. Un arrêt du traitement, lui, ne se décide pas seul, en raison des phénomènes de sevrage et de rebond.

Peut-on associer le Lexomil à un antidouleur acheté sans ordonnance ?

Le paracétamol ne figure pas parmi les interactions décrites pour le bromazépam. Un antidouleur contenant un opioïde — par exemple une association à la codéine, délivrée uniquement sur ordonnance — majore en revanche le risque de sédation et de dépression respiratoire, et doit être signalé au médecin ou au pharmacien avant toute prise conjointe. Dans le doute sur la composition d'un médicament acheté en pharmacie, il suffit de demander conseil au pharmacien avant de l'associer au traitement en cours.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.