Xanax (Alprazolam)

Le trouble que ce traitement vise

L'alprazolam, commercialisé sous la marque XANAX et en générique, est un anxiolytique benzodiazépinique indiqué dans le traitement symptomatique de courte durée des manifestations anxieuses chez l'adulte.

XANAX n'est indiqué que si les symptômes sont sévères, handicapants ou exposent la personne à une détresse extrême. Avant de prescrire, j'évalue avec le patient si ce seuil est réellement atteint.

Comment la molécule travaille

L'alprazolam appartient à la famille des benzodiazépines, dont l'action repose sur un renforcement du travail du GABA, le principal messager inhibiteur du système nerveux central. La molécule se fixe sur un récepteur du complexe GABA-oméga et facilite l'ouverture du canal chlore, ce qui ralentit la transmission de certains signaux nerveux.

Cette action explique l'ensemble des effets observés avec cette classe de médicaments : anxiolytique, sédatif, myorelaxant, hypnotique, anticonvulsivant et amnésiant à des degrés variables selon la dose. L'absorption est rapide, avec un pic dans le sang atteint entre une demi-heure et deux heures, et l'équilibre des concentrations s'installe en trois jours environ de prise régulière. Sa biodisponibilité est de l'ordre de 90 %, et son élimination passe principalement par le foie. La liaison de l'alprazolam aux protéines plasmatiques avoisine 70 %, pour un volume de distribution compris entre 0,5 et 1 litre par kilogramme. Sa demi-vie d'élimination se situe entre 10 et 20 heures, et le foie le transforme surtout en hydroxy-alprazolam, un métabolite deux fois moins actif que la molécule d'origine ; comme tout médicament, l'alprazolam persiste dans l'organisme environ cinq demi-vies. Chez le sujet âgé ou en cas d'insuffisance rénale ou hépatique, cette demi-vie peut s'allonger considérablement, avec un risque d'accumulation lors de prises répétées.

Le comprimé passé au détail

Le comprimé de XANAX 0,50 mg est rose, ovale, sécable, avec l'inscription « UPJOHN 55 » gravée sur une face et un trait de coupe sur l'autre pour faciliter le partage en deux demi-doses. Il contient, outre l'alprazolam, du lactose monohydraté (96 mg par comprimé) et du benzoate de sodium, un excipient à effet notoire ; sa teneur en sodium reste si faible que le médicament est considéré comme essentiellement « sans sodium ».

Côté xanax générique, une dizaine de spécialités à base d'alprazolam sont commercialisées en France, aux mêmes dosages et sous les mêmes règles de délivrance. Les comprimés se gardent trois ans, à une température qui ne dépasse pas 30 °C, en boîtes de 30 ou de 100 comprimés, toutes les présentations n'étant pas forcément commercialisées.

La dose, du début à l'arrêt

XANAX est réservé à l'adulte : la sécurité et l'efficacité de l'alprazolam n'ont pas été étudiées chez l'enfant et l'adolescent de moins de 18 ans, et son usage n'est pas recommandé dans cette population. Le traitement démarre à la dose efficace la plus faible, en général entre 0,75 mg et 1 mg par jour répartis en trois prises — 0,25 mg le matin, 0,25 mg à midi, puis 0,25 à 0,50 mg le soir. La posologie moyenne se situe ensuite entre 1 et 2 mg par jour, ajustée individuellement selon la réponse, sans jamais dépasser une dose maximale de 4 mg par jour.

Il n'existe pas de comprimé d'alprazolam dosé à 1 mg en France : le laboratoire ne commercialise que deux dosages, 0,25 mg et 0,50 mg, ce dernier étant sécable pour obtenir une demi-dose. Chez la personne âgée et en cas d'insuffisance rénale, la posologie est réduite de moitié, le dosage à 0,25 mg étant particulièrement adapté à ces situations. La même réduction s'applique à l'insuffisance hépatique légère à modérée.

La durée du traitement doit rester aussi brève que possible et ne dépasse pas 2 à 4 semaines ; au-delà, la nécessité de poursuivre doit être réévaluée, et un traitement au long cours n'est pas recommandé, le risque de dépendance augmentant avec la dose et la durée. Le résumé des caractéristiques du produit de XANAX 0,50 mg, comprimé sécable détaille l'ensemble de ces posologies. En cas d'oubli, on attend simplement l'heure de la prise suivante, sans la doubler.

Un surdosage massif peut engager le pronostic vital, surtout associé à l'alcool ou à d'autres dépresseurs du système nerveux central : les formes bénignes se traduisent par une somnolence ou une confusion, les formes plus sérieuses par une perte de coordination, une chute de tension ou une dépression respiratoire. La prise en charge est hospitalière : dans l'heure, des vomissements sont provoqués chez une personne consciente, sinon un lavage gastrique est pratiqué avec protection des voies aériennes, et au-delà, du charbon activé peut réduire l'absorption ; le flumazénil peut aider au diagnostic ou au traitement, mais il peut aussi favoriser des convulsions chez une personne épileptique.

À écarter avant la première prise

Cinq situations rendent ce médicament formellement contre-indiqué :

• une hypersensibilité connue à l'alprazolam ou à l'un des excipients ;
• une insuffisance respiratoire sévère ;
• un syndrome d'apnée du sommeil ;
• une insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, en raison d'un risque d'encéphalopathie ;
• une myasthénie.

D'autres situations n'interdisent pas le traitement mais imposent une prudence particulière, à signaler au médecin avant la première prise. L'association à des opioïdes — antalgiques, antitussifs ou traitements de substitution comme la buprénorphine — expose à une sédation, une dépression respiratoire, un coma, voire un décès ; elle doit rester réservée aux patients sans alternative thérapeutique, en limitant au maximum la dose comme la durée, et en surveillant étroitement les signes de dépression respiratoire et de sédation, dont le patient et son entourage sont informés. Avec la buprénorphine de substitution, le respect des doses prescrites est impératif. Le même risque de dépression respiratoire existe avec les barbituriques ou la clozapine. Chez la personne âgée, la plus faible dose efficace est la règle : elle limite l'ataxie et l'excès de sédation, et avec eux les chutes, souvent lourdes de conséquences à cet âge. Chez l'insuffisant respiratoire, une anxiété ou une agitation peut signaler une décompensation qui justifie le passage en soins intensifs. Un antécédent de dépendance, y compris à l'alcool, ou l'association de plusieurs benzodiazépines augmente le risque de dépendance à l'alprazolam lui-même. Enfin, ce médicament ne doit jamais être prescrit seul pour traiter une dépression, car il peut majorer le risque suicidaire chez une personne présentant des signes dépressifs ; en cas de signes de dépression ou de tendances suicidaires, il est utilisé avec précaution et sa prescription est limitée.

Tolérance, dépendance, rebond

Au fil de plusieurs semaines à la même dose, l'effet anxiolytique peut s'émousser : c'est la tolérance. Une dépendance physique et psychique peut s'installer même à dose thérapeutique, sans le moindre facteur de risque particulier ; elle devient plus probable avec la durée du traitement, une dose élevée, des antécédents de dépendance ou l'association de plusieurs benzodiazépines. L'abus est un risque connu avec l'alprazolam, qui peut aussi faire l'objet d'un détournement.

Un arrêt brutal peut déclencher un syndrome de sevrage : insomnie, maux de tête, douleurs musculaires, anxiété importante, tension nerveuse, impatiences, confusion ou irritabilité. Dans les formes sévères apparaissent une déréalisation, une dépersonnalisation, une hypersensibilité au bruit ou à la lumière, des fourmillements aux extrémités, parfois des hallucinations ou des crises épileptiques. Ces symptômes peuvent survenir dans les jours qui suivent l'arrêt, voire entre deux prises pour un traitement à doses élevées. Un phénomène distinct, le rebond d'anxiété, ramène les symptômes initiaux de façon exacerbée à l'arrêt, même après une diminution progressive des doses. Ces deux risques étant plus grands après un arrêt brutal, la dose quotidienne est réduite graduellement.

Ce qui se voit à l'usage

Les effets les plus fréquents, susceptibles de toucher plus d'une personne sur dix, sont une sédation, une somnolence, des difficultés à coordonner certains mouvements, des troubles de la mémoire, des difficultés d'élocution, des étourdissements, des maux de tête, une constipation, une fatigue, de l'irritabilité et un état dépressif.

Chez une à dix personnes sur cent apparaissent une baisse d'appétit, de la confusion, une variation de la libido, de l'anxiété, de l'insomnie, des troubles de l'équilibre ou de l'attention, de la nervosité, un sommeil excessif, des tremblements, une vision trouble, des nausées, une inflammation de la peau, une dysfonction sexuelle, ou une évolution du poids dans un sens ou dans l'autre. Chez une à dix personnes sur mille sont rapportés des hallucinations, de la colère, de l'agitation, une dépendance médicamenteuse, des pertes de mémoire, une faiblesse musculaire, une incontinence urinaire, des cycles menstruels irréguliers, un syndrome de sevrage, des vomissements ou de l'excitation. Pour d'autres effets — agressivité, comportement hostile, désinhibition avec impulsivité, état confuso-onirique, œdème de Quincke, jaunisse ou hépatite, mais aussi excès de prolactine, contractions musculaires involontaires, photosensibilisation, rétention urinaire, œdème des jambes ou augmentation de la pression à l'intérieur de l'œil —, la fréquence exacte n'est pas déterminée. Les manifestations comportementales imposent l'arrêt du traitement : elles relèvent d'un syndrome décrit avec les benzodiazépines, fait d'aggravation de l'insomnie, de cauchemars, d'idées délirantes, de colères, d'hallucinations, de désinhibition impulsive, d'euphorie, de suggestibilité ou d'impatiences, qui peut devenir dangereux pour la personne ou pour autrui — agressivité, notamment quand l'entourage tente de l'arrêter, conduites automatiques oubliées ensuite — et survient davantage chez l'enfant et le sujet âgé. Un patient comme un soignant peut déclarer à l'ANSM tout effet inattendu, qu'il figure ou non dans cette liste.

Prendre le volant sous traitement

La conduite automobile et l'utilisation de machines exigent une vigilance que XANAX peut altérer : somnolence, amnésie ou baisse de la coordination musculaire sont possibles à tout moment du traitement, avec un risque plus net dans les heures qui suivent la prise. Une nuit de sommeil insuffisante avant de prendre le volant accroît encore cette baisse de vigilance.

L'alcool majore l'effet sédatif de l'alprazolam et rend la conduite dangereuse ; cette association est déconseillée pendant toute la durée du traitement, tout comme celle avec l'oxybate de sodium, qui majore la dépression du système nerveux central. Le même risque de somnolence excessive se retrouve avec d'autres médicaments sédatifs — neuroleptiques, hypnotiques, antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques sédatifs ou antihypertenseurs centraux — dont l'association avec XANAX doit être prise en compte avant de prendre le volant. Chez mes patients qui conduisent, j'examine avec eux tous les autres traitements sédatifs dès la première ordonnance.

Ce que les patients demandent

Peut-on se procurer XANAX sans ordonnance ?

Non : XANAX est un médicament de liste I, et le pharmacien ne peut le délivrer que sur présentation d'une ordonnance en cours de validité. Le prescripteur doit d'abord mesurer le risque de dépendance, réel même à dose usuelle, et vérifier les interactions avec l'alcool, un opioïde ou un autre sédatif ; l'ordonnance n'est de toute façon valable que pour douze semaines de traitement.

Un générique d'alprazolam vaut-il le XANAX de marque ?

Oui : c'est la même substance, au même dosage, délivrée dans les mêmes conditions. Le pharmacien peut délivrer un générique à la place de la marque. Ce qui change d'une boîte à l'autre, ce sont les excipients et l'aspect du comprimé, pas la dose reçue ni les règles de prescription.

D'autres médicaments peuvent-ils renforcer l'effet de XANAX ?

Oui. Les inhibiteurs puissants d'une enzyme du foie, le CYP3A4, peuvent augmenter l'effet sédatif de l'alprazolam. Tout nouveau traitement, même de courte durée, mérite donc d'être signalé au médecin ou au pharmacien, qui vérifiera s'il agit sur cette enzyme.

XANAX peut-il être pris pendant la grossesse ou l'allaitement ?

Son usage est déconseillé à tous les stades de la grossesse, par mesure de prudence. Avec les benzodiazépines, certaines études ont relevé davantage de fentes labio-palatines après une exposition au premier trimestre ; un traitement en fin de grossesse, même à faibles doses, peut entraîner chez le nouveau-né une hypotonie ou des troubles de la succion, et à doses élevées une dépression respiratoire, tandis qu'un syndrome de sevrage néonatal reste possible même sans signe d'imprégnation. Des doses fortes prises au cours des deux derniers trimestres ont été associées à un fœtus moins mobile et à un rythme cardiaque fœtal plus variable, raison pour laquelle on évite les doses élevées en fin de grossesse. Une femme en âge de procréer traitée par XANAX doit prévenir son médecin dès qu'une grossesse est envisagée ou débute. L'allaitement est également déconseillé, l'alprazolam passant en faible quantité dans le lait maternel.

XANAX a-t-il un impact sur la mémoire ?

Oui : dans les heures qui suivent la prise, XANAX peut provoquer des trous de mémoire touchant les faits survenus après l'absorption du comprimé — une amnésie dite antérograde. Elle peut s'accompagner d'altérations des fonctions psychomotrices, et, associée à un comportement inhabituel, elle fait partie des manifestations qui imposent l'arrêt du traitement.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.