Rivotril (Clonazepam)

Une prescription encadrée : qui peut la rédiger

Rivotril relève de la liste I des substances vénéneuses, mais va plus loin que la plupart des traitements de cette liste : la toute première ordonnance ne peut pas être rédigée par un médecin généraliste. Elle doit venir d'un neurologue, ou d'un service de neurologie, pour un adulte ; d'un pédiatre, ou d'un service de pédiatrie, pour un enfant. Quand un patient arrive d'un autre centre, je regarde d'abord la date de la dernière ordonnance de spécialiste : c'est elle qui dit si le renouvellement annuel est encore à faire.

Cette restriction ne s'arrête pas à la primo-prescription. Une fois par an, même si le traitement est déjà en cours depuis longtemps, c'est de nouveau un spécialiste de neurologie ou de pédiatrie qui doit reprendre la main sur l'ordonnance. Entre ces échéances annuelles, les renouvellements ne sont pas restreints : n'importe quel médecin peut les assurer, dans la limite de 12 semaines de traitement par ordonnance. Cette limite encadre la validité administrative du document, pas la durée clinique du traitement : un traitement antiépileptique par clonazépam s'inscrit dans la durée, réévalué au fil des renouvellements.

L'ordonnance elle-même obéit à un format particulier : elle doit être rédigée sur un papier sécurisé, et la posologie doit être écrite en toutes lettres, pas seulement en chiffres. Ce format rend le document difficile à falsifier. Quant au générique, la question ne se pose pas : en France, le clonazépam n'est commercialisé que sous le nom Rivotril, en comprimé, en solution buvable ou en solution injectable. Le pharmacien conserve une copie de chaque ordonnance exécutée pendant trois ans, et ne peut délivrer une nouvelle ordonnance qui chevaucherait une période déjà couverte par une précédente, sauf mention contraire écrite par le prescripteur.

L'indication retenue en France

Ce comprimé n'a qu'une seule indication autorisée en France : l'épilepsie, chez l'adulte comme chez l'enfant, en monothérapie temporaire ou associé à un autre traitement antiépileptique. D'une part, les épilepsies généralisées : crises cloniques, toniques, tonico-cloniques, absences, crises myocloniques, crises atoniques, spasmes infantiles et syndrome de Lennox-Gastaut. D'autre part, les épilepsies partielles, avec ou sans généralisation secondaire.

Le clonazépam appartient à la famille des benzodiazépines, une classe parfois associée dans l'esprit du public à la prise en charge de l'anxiété. Cette association ne s'applique pas à ce médicament : aucune indication anxiolytique n'est autorisée pour ce comprimé. Il vise spécifiquement le contrôle des crises épileptiques, sous suivi neurologique ou pédiatrique.

Ce que contient la boîte

Chaque comprimé Rivotril 2 mg quadrisécable contient 2,0 mg de clonazépam, avec le lactose comme excipient à effet notoire, aux côtés d'amidon de maïs, de talc et de stéarate de magnésium. Les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit total en lactase ou un syndrome de malabsorption du glucose et du galactose ne doivent pas prendre ce médicament, en raison de ce lactose. Ce comprimé est qualifié de quadrisécable : il peut être divisé en deux demi-doses égales ou en quatre quarts de doses égaux.

La boîte existe en trois conditionnements : 28, 30 ou 40 comprimés sous plaquettes thermoformées, chacun avec son propre numéro d'enregistrement. Le titulaire de l'autorisation est le laboratoire allemand Cheplapharm. Le résumé des caractéristiques du produit RIVOTRIL 2 mg, comprimé quadrisécable (Cheplapharm) détaille ces numéros d'enregistrement ainsi que le reste des mentions officielles.

Le comprimé se conserve cinq ans, sans précaution particulière de conservation. Cette forme en comprimé n'est en revanche pas adaptée à l'enfant de moins de six ans, en raison d'un risque de fausse route : c'est la solution buvable en gouttes qui est prévue pour ce cas, mieux adaptée au jeune enfant.

Posologie et surveillance

La posologie tient compte de l'âge, du poids et de la sensibilité individuelle du patient : le traitement d'entretien se situe entre 0,05 mg et 0,1 mg par kilogramme et par jour, une fourchette commune à l'adulte et à l'enfant dans le RCP. Le dosage de clonazépam 2 mg par comprimé, associé au fractionnement en quarts, permet d'ajuster la prise par paliers de 0,5 mg. Cette dose d'entretien n'est jamais atteinte d'emblée : le traitement démarre à la dose efficace la plus faible, et la progression se fait par paliers.

En cas de somnolence ou de relâchement musculaire marqué au démarrage, il est recommandé de ralentir cette progression pendant les quatre premières semaines et de répartir la prise dans la journée de façon que la dose du soir soit la plus forte. Je réévalue toujours la tolérance à ce stade : une somnolence marquée doit freiner, non accélérer, la montée des doses.

Une activité antiépileptique s'observe généralement pour des concentrations plasmatiques comprises entre 20 et 70 ng/ml, et que la plupart des patients dépassant 100 ng/ml à l'équilibre ont développé des effets toxiques sévères, dont une recrudescence des crises. Pour cette indication, c'est ce repère de concentration, plutôt qu'un plafond en milligrammes, qui guide l'ajustement de la dose.

Chez le sujet âgé comme chez l'insuffisant rénal ou l'insuffisant hépatique léger à modéré, la dose la plus faible possible doit être utilisée, l'effet des benzodiazépines étant plus marqué à concentration égale dans ces populations. Une réduction d'efficacité est possible vers le sixième mois de traitement : le médecin peut alors ajuster la posologie ou associer un autre antiépileptique.

En cas d'oubli d'une prise, il suffit de la prendre dès que l'on s'en aperçoit, sauf si la prise suivante est déjà proche : dans ce cas, on ne double jamais la dose pour compenser l'oubli. Un oubli portant sur plusieurs prises justifie de contacter rapidement le médecin traitant. À l'inverse, une prise accidentelle plus importante que celle prescrite justifie aussi de contacter un médecin en urgence, en raison du risque de somnolence, de perte de réflexes ou de détresse respiratoire.

Les cas où il ne doit pas être pris

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les situations suivantes :

• hypersensibilité au clonazépam, aux benzodiazépines ou à l'un des excipients ;
• insuffisance respiratoire sévère ;
• syndrome d'apnée du sommeil ;
• insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, en raison d'un risque d'encéphalopathie ;
• myasthénie ;
• antécédent d'abus ou de dépendance aux médicaments, aux drogues ou à l'alcool.

Ce dernier point mérite d'être souligné : un passé d'abus ou de dépendance n'est pas ici une simple précaution à signaler au médecin, c'est une contre-indication formelle, au même titre que les cinq situations précédentes.

Arrêt progressif : pourquoi il n'est pas négociable

Chez un patient épileptique, un anticonvulsivant comme Rivotril ne s'arrête jamais du jour au lendemain. Sur ce point, aucune ambiguïté : un arrêt brutal expose au risque de voir survenir un état de mal épileptique, une urgence bien plus grave qu'une simple recrudescence des crises. C'est une spécificité de cette indication : l'enjeu de l'arrêt dépasse le malaise passager, il touche à la sécurité du patient.

Ce que je détaille avec chaque patient, c'est la conduite à tenir : la décroissance se fait par réduction progressive de la posologie quotidienne, sur un rythme que le médecin détermine, jamais par paliers décidés seul par le patient. Le patient doit être informé à l'avance du caractère parfois inconfortable de cette phase, pour ne pas confondre les symptômes de sevrage avec une aggravation de sa maladie.

Un sevrage mal conduit, en particulier après un traitement prolongé ou à dose élevée, peut se traduire par des tremblements, des sueurs, une agitation, des troubles du sommeil, une anxiété marquée, des céphalées, des douleurs musculaires, une confusion ou une irritabilité. Dans les formes sévères, une déréalisation, une hyperacousie, un engourdissement des extrémités ou des hallucinations ont été rapportés. Un phénomène de rebond — la réapparition transitoire des troubles qui avaient motivé le traitement — reste également possible. Même logique en cas de surdosage : l'antidote des benzodiazépines, le flumazénil, n'est pas recommandé chez le patient épileptique traité au long cours, sauf dépression sévère du système nerveux central et sous étroite surveillance, car en annulant l'effet du traitement il peut favoriser des crises.

Les effets rapportés, du banal au sérieux

La vigilance et la coordination sont les premières touchées : somnolence, ralentissement des réactions, difficulté de concentration, hypotonie musculaire, étourdissements, ataxie. Un nystagmus — des mouvements involontaires de l'œil — est qualifié de fréquent dans le RCP ; les troubles réversibles de la vision, comme la diplopie ou la vision floue, le sont moins.

D'autres effets, à fréquence non précisée, touchent l'humeur et le comportement : état confusionnel, désorientation, dépression, ou à l'inverse des réactions paradoxales — irritabilité, agressivité, agitation, hallucinations, désinhibition — qui imposent l'arrêt du traitement lorsqu'elles surviennent. Une amnésie antérograde, dont le risque augmente avec la dose, peut également apparaître dans les heures qui suivent la prise, parfois associée à un comportement inapproprié.

Des effets rares ont aussi été rapportés : nausées et troubles digestifs, urticaire ou éruption cutanée, incontinence ou rétention urinaire, dysfonction érectile, ainsi que, très rarement, des réactions allergiques sévères comme un œdème de Quincke. Une augmentation des enzymes hépatiques a été observée dans quelques cas, de même qu'une thrombopénie ou une leucopénie. Chez l'enfant, une augmentation de la production de salive et de sécrétion bronchique justifie une surveillance de la liberté des voies aériennes.

Tout effet indésirable suspecté, même s'il n'apparaît pas ici, peut faire l'objet d'une déclaration auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) via le portail national de signalement. Cette déclaration, ouverte aux patients comme aux professionnels de santé, contribue à la surveillance continue du médicament une fois commercialisé.

Au volant, et avec quoi ne pas l'associer

Même pris conformément à la prescription, le clonazépam peut provoquer une somnolence et un relâchement musculaire qui ralentissent les réactions, au point d'altérer l'aptitude à conduire un véhicule ou à utiliser une machine. Ces effets sont majorés par l'alcool, dont la consommation est déconseillée pendant toute la durée du traitement : l'association augmente la sédation et peut rendre la conduite dangereuse. La décision de conduire ou non revient au médecin ; par prudence, mieux vaut éviter toute activité à risque, au moins durant les premiers jours.

Plusieurs associations médicamenteuses demandent une vigilance particulière. Avec la carbamazépine, les concentrations de clonazépam diminuent tandis que celles du métabolite actif de la carbamazépine augmentent, ce qui justifie une surveillance clinique et, si besoin, un ajustement des deux traitements. Avec la phénytoïne, l'effet est imprévisible : ses concentrations plasmatiques peuvent augmenter avec des signes de toxicité, diminuer, ou rester stables.

D'autres associations majorent surtout le risque de dépression respiratoire, potentiellement fatale en cas de surdosage : barbituriques, morphiniques, et buprénorphine utilisée en traitement de substitution. Avec la clozapine, le risque porte sur un collapsus avec arrêt respiratoire ou cardiaque. Plus largement, tout autre sédatif — neuroleptique, antihistaminique sédatif, antidépresseur sédatif, antihypertenseur central — majore la dépression du système nerveux central et la baisse de vigilance.

Au comptoir, les questions qui reviennent

Rivotril est-il disponible sans ordonnance en pharmacie ?

Non, jamais : Rivotril reste un médicament de liste I, et pour ce produit en particulier, même un médecin généraliste ne peut pas rédiger la toute première ordonnance. Il faut un neurologue, ou un pédiatre pour un enfant, ou un service hospitalier de l'une de ces deux spécialités. Cette règle, plus stricte que pour la plupart des médicaments sur ordonnance, fait passer le diagnostic et le choix du traitement par un spécialiste de l'épilepsie.

Le traitement est-il compatible avec une grossesse en cours ou envisagée ?

Son usage est déconseillé pendant la grossesse, quel que soit le terme, par prudence plutôt que par contre-indication formelle. Des études de cohorte n'ont pas montré d'effet malformatif franc lié aux benzodiazépines au premier trimestre, mais certaines études cas-témoins ont rapporté une fréquence de fentes labio-palatines inférieure à 2 cas pour 1 000 naissances après exposition, contre 1 pour 1 000 dans la population générale. En fin de grossesse, une prise à dose élevée peut entraîner chez le nouveau-né une hypotonie, des troubles de la succion, une dépression respiratoire ou une baisse de la température corporelle. Une femme en âge de procréer qui envisage ou découvre une grossesse doit en parler rapidement à son médecin, qui réévaluera l'intérêt du traitement plutôt que de l'arrêter d'elle-même.

Peut-on augmenter soi-même la dose si les crises reviennent ?

Non : si la fréquence ou l'intensité des crises augmente, ou si un type de crise inhabituel apparaît, la bonne réaction est de contacter le médecin plutôt que de modifier la posologie de sa propre initiative. Une perte d'efficacité progressive est possible vers le sixième mois de traitement ; elle se corrige par un ajustement médical de la posologie ou l'ajout d'un autre antiépileptique, jamais par une automédication. Augmenter seul la dose expose en outre à un risque accru d'effets liés à la dose, comme l'ataxie ou l'amnésie antérograde.

Le comprimé quadrisécable peut-il être coupé en quarts sans perdre en précision ?

Oui : c'est justement la fonction du comprimé quadrisécable, conçu pour être divisé en deux demi-doses égales ou en quatre quarts de doses égaux. Chaque quart représente 0,5 mg de clonazépam, ce qui permet des paliers de dose plus fins qu'un comprimé simplement sécable en deux. En cas de doute sur la manière de fractionner le comprimé, il est toujours possible de demander conseil au pharmacien.

Faut-il signaler une maladie du foie ou des reins avant de commencer le traitement ?

Oui : c'est une information essentielle à donner au médecin avant la première prescription. En cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, ou d'insuffisance rénale, la dose de clonazépam doit être réduite à la plus faible dose possible, l'effet des benzodiazépines pouvant être accentué dans ces situations. Une insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, est en revanche une contre-indication complète, en raison d'un risque d'encéphalopathie.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.