Midazolam

Ce que cherche l'acheteur et ce qui existe vraiment

Le midazolam en comprimé est un somnifère : c'est sous cette forme qu'on le cherche, et c'est précisément sous cette forme qu'il n'existe pas en France. Le midazolam comprimé est pourtant bien réel ailleurs en Europe. En Espagne, il est commercialisé sous le nom de DORMICUM 7,5 mg, comprimé pelliculé, par le laboratoire Cheplapharm, et il ne s'y délivre que sur ordonnance, parmi les médicaments psychotropes.

Le registre officiel des médicaments en France, lui, ne contient aucun comprimé de midazolam, quelle que soit la marque. Les seules formes enregistrées sont une solution buccale en seringue, destinée aux crises convulsives de l'épilepsie, et des solutions injectables administrées par des soignants. Ni l'une ni l'autre ne tient lieu de somnifère.

Cette page décrit donc le comprimé tel que le présente sa fiche technique officielle de DORMICUM 7,5 mg (AEMPS) — son usage, sa posologie, ses risques —, puis ce que son absence du registre français change concrètement pour un acheteur.

La molécule et son usage réel

Le midazolam est une benzodiazépine au profil particulier : son effet hypnotique et sédatif s'installe vite et dure peu. La molécule a aussi des propriétés anxiolytiques, myorelaxantes et antiépileptiques, et, comme toute la famille, elle rend le récepteur du GABA, le principal messager inhibiteur du cerveau, plus sensible à ce messager.

Avalé, le comprimé est absorbé rapidement et complètement, mais une large part de la dose est transformée dès son premier passage dans l'intestin et le foie : seuls 30 à 70 % atteignent la circulation. Le pic sanguin survient en une heure environ, et un repas le retarde d'à peu près une heure. La demi-vie d'élimination n'est que de 1,5 à 2,5 heures chez l'adulte jeune en bonne santé, et le produit ne s'accumule pas lorsqu'il est pris une fois par jour.

Cette brièveté connaît des exceptions. Chez l'homme de plus de 60 ans, la demi-vie a été multipliée par 2,5 ; chez la personne obèse, elle passe en moyenne de 2,3 à 5,9 heures ; en cas de cirrhose, elle s'allonge aussi. Un métabolite, le 1'-hydroxymidazolam, reste actif et fournit environ un tiers de l'effet du comprimé. Enfin, la dégradation passe presque entièrement par deux enzymes, le CYP3A4 et le CYP3A5 : c'est par elles que transitent la plupart des interactions décrites plus bas.

Le comprimé à 7,5 mg, tel que le décrit sa notice espagnole

Chaque comprimé pelliculé de DORMICUM contient 7,5 mg de midazolam. Il est blanc, ovale, bombé sur ses deux faces et gravé « 7.5 » sur l'une d'elles. Parmi ses excipients figurent 92,6 mg de lactose et de l'amidon de maïs prégélatinisé : une intolérance héréditaire au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou une malabsorption du glucose et du galactose l'excluent. La boîte espagnole contient 20 comprimés sous plaquette, se garde trois ans et ne demande aucune précaution de conservation.

Son indication est le traitement de courte durée de l'insomnie, chez l'adulte et chez l'enfant de plus de 12 ans, et seulement lorsque le trouble est sévère, limite l'activité de la personne ou la soumet à un stress important. La posologie va de 7,5 à 15 mg par jour. Le traitement commence à la dose minimale recommandée, et la dose maximale n'est jamais dépassée : au-delà, le risque d'effets indésirables sur le système nerveux central augmente, dépression cardiovasculaire et respiratoire comprise.

En raison de son action rapide, le comprimé se prend immédiatement avant de dormir. Il peut l'être à n'importe quel moment de la journée, à condition de pouvoir dormir ensuite sept à huit heures sans être dérangé.

La durée reste aussi courte que possible : de quelques jours à deux semaines au maximum, et une prolongation suppose de réévaluer d'abord la situation. La dose est ensuite réduite progressivement, à un rythme ajusté à chaque patient, sans arrêt brutal. Quand je parle de ce type de somnifère avec un patient, je souligne que cette décroissance se prévoit dès le premier soir : elle fait partie du traitement autant que le comprimé lui-même.

Plusieurs situations imposent une dose plus prudente. Chez la personne âgée ou affaiblie, comme chez l'insuffisant cardiaque ou respiratoire, la dose recommandée est de 7,5 mg : l'effet sédatif y est plus marqué et le risque de dépression cardiorespiratoire plus grand, au point qu'une dose inférieure peut se discuter. En cas d'insuffisance hépatique légère à modérée, la dose la plus basse possible est retenue, sans dépasser 7,5 mg ; une insuffisance rénale sévère appelle la même limite, car un métabolite s'y accumule et prolonge la sédation. Chez l'enfant de 12 ans ou moins, le comprimé n'est pas utilisé : son dosage ne permet pas une posologie adaptée.

Ce que la France autorise à la place

Deux familles de midazolam sont enregistrées en France, et aucune n'est un somnifère. La première est BUCCOLAM, une solution buccale en seringue préremplie sans aiguille, glissée entre la joue et la gencive pour interrompre une crise convulsive prolongée chez une personne épileptique, du nourrisson de trois mois à l'adulte. Sa prescription initiale revient à un neurologue ou à un pédiatre, sur ordonnance sécurisée.

La seconde regroupe les solutions injectables, que des équipes soignantes administrent pour une sédation avant un examen, une anesthésie, la réanimation ou les soins palliatifs, y compris à domicile avec l'appui d'une équipe spécialisée. Certaines présentations restent réservées à l'hôpital ; d'autres se délivrent en pharmacie de ville, sur ordonnance sécurisée et pour quatre semaines au plus.

Pour une insomnie sévère, d'autres hypnotiques sont autorisés en France. Le choix de la molécule, de la dose et de la durée revient au médecin qui a examiné la personne.

Risques et signaux d'alerte

Le comprimé est contre-indiqué dans les situations suivantes :

• hypersensibilité connue aux benzodiazépines ou à l'un des excipients ;
• myasthénie ;
• insuffisance respiratoire grave ou syndrome d'apnée du sommeil ;
• insuffisance hépatique grave, qui expose à une encéphalopathie ;
• enfant de 12 ans ou moins ;
• traitement par un inhibiteur ou un inducteur très puissant du CYP3A, comme le kétoconazole, l'itraconazole, le voriconazole, les inhibiteurs de la protéase du VIH, y compris ceux associés au ritonavir, ou les antiviraux de l'hépatite C bocéprévir et télaprévir.

Après quelques semaines d'usage continu, l'effet hypnotique peut s'émousser. Une dépendance physique et psychologique peut s'installer, d'autant plus que la dose et la durée augmentent, et plus facilement après un alcoolisme ou une toxicomanie, antécédents qui font éviter le midazolam. Un arrêt brutal expose à un sevrage — maux de tête, diarrhée, douleurs musculaires, anxiété marquée, tension, agitation, confusion, irritabilité, et dans les formes graves déréalisation, dépersonnalisation, hyperacousie, fourmillements des extrémités, hypersensibilité à la lumière, au bruit et au toucher, hallucinations ou convulsions — ainsi qu'à une insomnie de rebond, parfois plus intense qu'avant le traitement, accompagnée d'anxiété et de sautes d'humeur. Avec une molécule d'action aussi brève, le sevrage peut même apparaître alors que les concentrations sanguines sont encore thérapeutiques, surtout si la dose était élevée.

Une amnésie antérograde est possible, surtout dans les premières heures après la prise : c'est l'une des raisons de la nuit complète à garantir. Des réactions paradoxales — agitation, irritabilité, agressivité, anxiété, plus rarement délire, colère, cauchemars, hallucinations ou psychose — imposent l'arrêt du traitement, et elles touchent davantage la personne âgée. Enfin, le midazolam n'est jamais utilisé seul contre une dépression, ou une anxiété liée à une dépression, en raison du risque suicidaire.

L'alcool et les autres dépresseurs du système nerveux central sont à éviter : leur association peut aller jusqu'à une sédation profonde, un coma ou un décès, avec dépression respiratoire ou cardiovasculaire. Les inhibiteurs puissants ou modérés du CYP3A — clarithromycine à forte dose, fluconazole, érythromycine, diltiazem, vérapamil, entre autres — renforcent et prolongent l'effet du comprimé, tandis que la rifampicine, la carbamazépine, la phénytoïne ou le millepertuis l'affaiblissent. Au volant, la sédation, l'amnésie, les troubles de la concentration et la faiblesse musculaire imposent d'attendre une récupération complète, et c'est au médecin de dire quand conduire à nouveau.

Les effets indésirables rapportés, sans fréquence établie, touchent d'abord la vigilance : somnolence, maux de tête, vertiges, baisse de l'attention, ataxie, fatigue, faiblesse musculaire ou vision double, le plus souvent en début de traitement. S'y ajoutent confusion, désorientation, troubles de l'humeur ou de la libido, une dépression qui peut se révéler, des troubles digestifs ou cutanés, des réactions allergiques jusqu'à l'œdème de Quincke et, plus rarement, une dépression respiratoire ou un arrêt cardiaque. Chutes et fractures sont plus fréquentes avec d'autres sédatifs, alcool compris, et chez la personne âgée.

En cas de surdosage, somnolence, troubles de la coordination et de l'élocution et mouvements anormaux des yeux dominent. Pris seul, le midazolam met rarement la vie en danger, mais il peut abolir les réflexes et provoquer des apnées, une chute de tension et, rarement, un coma de quelques heures, parfois prolongé chez la personne âgée. À l'hôpital, du charbon activé peut être donné dans les une à deux heures, et le flumazénil envisagé sous surveillance étroite.

Ce que prévoit le cadre français

Aucun comprimé de midazolam n'étant enregistré en France, il n'existe pour lui ni condition de prescription ni condition de délivrance françaises, et aucune pharmacie française ne peut le délivrer. En Espagne, DORMICUM reste un médicament sur ordonnance, classé parmi les psychotropes.

Avant de parler d'un somnifère, je commence par l'insomnie elle-même : depuis quand elle dure, ce qu'elle empêche de faire, quels autres traitements sont en cours. La notice espagnole réserve d'ailleurs les benzodiazépines aux troubles sévères. Un comprimé acheté à l'étranger échappe au circuit pharmaceutique français : aucun pharmacien ne contrôle les interactions, et rien ne garantit ce que contient la boîte.

Si un effet inquiétant survient, il peut être signalé à l'Agence nationale de sécurité du médicament, quelle que soit l'origine du produit.

Les questions que l'on nous pose

L'achat en ligne de midazolam est-il possible depuis la France ?

Non. Aucun comprimé de midazolam n'est enregistré en France, si bien qu'aucune pharmacie française, sur internet ou en officine, ne peut en vendre ; la vente par internet n'y est de toute façon ouverte qu'aux médicaments sans ordonnance, proposés par des officines autorisées. Un site qui expédie ce comprimé vers la France se place hors du circuit pharmaceutique, sans aucune garantie sur ce qu'il envoie.

Le comprimé de midazolam peut-il être coupé en deux ?

Pas pour obtenir deux demi-doses : selon sa notice, la rainure sert seulement à fractionner le comprimé pour l'avaler plus facilement, pas à le diviser en doses égales. Il se prend entier, avec un peu de liquide.

Une femme enceinte ou qui allaite peut-elle prendre ce comprimé ?

Pendant la grossesse, seulement faute d'alternative plus sûre, et jamais pendant l'allaitement. Un risque accru de malformations a été évoqué avec les benzodiazépines au premier trimestre, et en fin de grossesse ou à forte dose pendant l'accouchement, des irrégularités du rythme cardiaque du fœtus ont été rapportées, puis chez le nouveau-né une hypotonie, des difficultés de succion, une hypothermie ou une dépression respiratoire modérée, voire un sevrage après un usage prolongé. Une femme qui prévoit une grossesse ou la découvre doit contacter son médecin pour arrêter le traitement. Les benzodiazépines passant dans le lait maternel, l'allaitement est une contre-indication.

Le café atténue-t-il l'effet du midazolam ?

En partie seulement : 250 mg de caféine inversent partiellement son effet sédatif, et les médicaments qui stimulent la vigilance, comme la physostigmine, s'opposent à son effet hypnotique. Ce n'est pas un moyen de rattraper une somnolence avant de conduire : la conduite attend toujours une récupération complète.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.