Valium (Diazepam)

Le trouble que ce traitement vise

Le diazépam est indiqué dans le traitement symptomatique des manifestations anxieuses sévères et invalidantes. Le traitement est symptomatique : il atténue les manifestations de l'anxiété sans en traiter la cause, et il doit rester aussi bref que possible.

La seconde indication du Valium concerne un contexte très différent : la prévention et le traitement du delirium tremens et des autres manifestations du sevrage alcoolique.

Comment la molécule travaille

Le diazépam appartient à la famille des benzodiazépines. Il potentialise l'action du GABA, le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central, ce qui ralentit la transmission de certains signaux nerveux et produit l'effet anxiolytique recherché.

Le diazépam est une benzodiazépine à longue durée d'action : la molécule et ses métabolites actifs restent longtemps présents dans l'organisme. Quand un changement de traitement se discute, je préviens le patient que le passage à une benzodiazépine de courte durée d'action peut, à lui seul, faire apparaître des symptômes de sevrage.

Concrètement, la demi-vie d'élimination du diazépam est comprise entre 32 et 47 heures, et celle de son principal métabolite actif, le desméthyldiazépam, entre 30 et 150 heures ; en prise régulière, l'état d'équilibre n'est atteint qu'au bout d'une semaine au minimum. Un médicament persistant environ cinq demi-vies dans l'organisme, le diazépam reste présent plusieurs jours après la dernière prise. Sa résorption est rapide, avec un pic sanguin entre une demi-heure et une heure et demie, et une biodisponibilité de 80 à 100 %. Les aliments et les antiacides peuvent en diminuer le taux d'absorption, ce qui peut atténuer l'effet d'une prise unique sans modifier les concentrations obtenues en prises répétées ; les prokinétiques accélèrent cette absorption, les morphiniques la ralentissent.

Le comprimé passé au détail

Le Valium 10 mg se présente sous la forme d'un comprimé sécable, dosé à 10 mg de diazépam, commercialisé par Atnahs Pharma Netherlands B.V. en boîtes de 30 ou 100 comprimés sous plaquettes.

Parmi les excipients, le lactose est mentionné comme excipient à effet notoire : les personnes présentant une intolérance au galactose ou un déficit total en lactase ne doivent pas prendre ce médicament.

Le comprimé n'est pas la seule forme de diazépam disponible en France : il existe aussi une solution buvable en gouttes et une solution injectable. La même substance est également commercialisée sous des noms génériques, comme Diazepam Teva (2 mg, 5 mg et 10 mg) et Diazepam Arrow (10 mg), à la même indication que le Valium. La conservation ne demande aucune précaution particulière et la durée de conservation du comprimé est de cinq ans.

La dose, du début à l'arrêt

Chez l'adulte, la posologie habituelle de l'anxiété va de 5 à 20 mg de diazépam par jour ; en psychiatrie, elle peut atteindre 20 à 40 mg par jour. Pour les posologies faibles, les comprimés dosés à 2 mg ou 5 mg conviennent mieux qu'un comprimé de diazépam 10 mg à fractionner.

Pour une personne âgée, ou en cas d'insuffisance rénale ou hépatique légère à modérée, la plus faible dose possible est utilisée, la moitié de la dose de l'adulte par exemple : chez le sujet âgé, l'effet des benzodiazépines apparaît plus important à concentration sanguine égale, et chez ces patients la demi-vie peut s'allonger considérablement, avec un risque d'accumulation. Quel que soit le profil, on part de la plus petite dose efficace, sans jamais franchir la dose maximale.

La durée globale du traitement, période de diminution comprise, ne devrait pas dépasser huit à douze semaines pour la plupart des patients, avec une réévaluation régulière de l'indication, surtout quand les symptômes ont disparu ; aller au-delà n'est possible qu'après des bilans précis et répétés de l'état du patient ; pour la prévention du delirium tremens, il s'agit d'un traitement bref, de l'ordre de huit à dix jours. Cette limite se retrouve dans les conditions de délivrance : une ordonnance de Valium n'est valable que pour douze semaines de traitement. Passé ce délai, il ne s'agit pas d'un renouvellement automatique — une nouvelle consultation est nécessaire pour que le médecin réévalue l'intérêt de poursuivre, ajuste la dose ou entame la diminution progressive. Ces données sont détaillées dans le résumé des caractéristiques du produit de VALIUM 10 mg, publié sur la base de données publique des médicaments.

En cas d'oubli d'une prise, la dose suivante se prend à l'heure habituelle, sans dose double pour compenser. Si plusieurs prises ont été oubliées, il faut contacter le médecin sans attendre.

À écarter avant la première prise

Avant de prescrire le Valium, le médecin vérifie l'absence des contre-indications suivantes :

• hypersensibilité au diazépam ou à l'un des excipients ;
• insuffisance respiratoire sévère ;
• syndrome d'apnée du sommeil ;
• insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique, en raison du risque d'encéphalopathie hépatique ;
• myasthénie ;
• intolérance au galactose, déficit total en lactase ou syndrome de malabsorption du glucose et du galactose.

Plusieurs interactions doivent aussi être écartées avant la première prise, car elles modifient l'exposition au diazépam ou majorent son effet sédatif. Le jus de pamplemousse, en inhibant une enzyme hépatique, peut multiplier par trois l'exposition au diazépam ; les antifongiques azolés comme le fluconazole ou le voriconazole, la fluvoxamine, l'oméprazole, la rifampicine et la carbamazépine modifient chacun, à des degrés divers, la vitesse à laquelle le diazépam est éliminé ou absorbé. L'association avec les opioïdes, l'alcool ou tout autre médicament sédatif du système nerveux central majore le risque de sédation profonde et de dépression respiratoire, un risque potentiellement mortel en cas de surdosage combiné ; la buprénorphine et la clozapine exposent au même type de risque et demandent une vigilance particulière. Chez une personne traitée par phénytoïne, le diazépam peut faire varier ses concentrations sanguines de façon imprévisible, ce qui justifie une surveillance clinique et un contrôle de ces concentrations ; l'association avec le stiripentol, elle, augmente les concentrations de diazépam et impose d'adapter la posologie. D'autres médicaments ralentissent son élimination et peuvent accentuer la sédation : le disulfirame, l'isoniazide, le diltiazem ou, plus modérément, la fluoxétine ; la cimétidine à forte dose, 800 mg par jour ou plus, augmente aussi le risque de somnolence, ce dont le patient qui conduit doit être averti. L'association à l'oxybate de sodium est déconseillée : elle majore la dépression du système nerveux central.

Chez la femme enceinte, l'utilisation du diazépam est déconseillée quel qu'en soit le terme de la grossesse, par mesure de prudence : avec les benzodiazépines, certaines études ont relevé davantage de fentes labio-palatines après une exposition au premier trimestre, et même de petites doses prises en fin de grossesse peuvent laisser le nouveau-né hypotonique ou gêné pour téter, des signes réversibles en une à trois semaines. À doses élevées, une dépression respiratoire, des apnées ou une hypothermie peuvent survenir chez le nouveau-né, et un syndrome de sevrage néonatal reste possible — hyperexcitabilité, agitation, trémulations —, parfois longtemps après l'accouchement quand la demi-vie du médicament est longue, comme ici. Une femme en âge de procréer doit contacter son médecin si une grossesse est envisagée ou débute. Le diazépam passe aussi dans le lait maternel, où sa concentration atteint le double de celle du sang : l'allaitement est déconseillé pendant le traitement.

Chez une personne traversant un épisode dépressif majeur, le diazépam ne doit pas être prescrit seul : la benzodiazépine laisserait la dépression évoluer pour son propre compte, avec un risque suicidaire qui persiste ou s'aggrave.

Chez l'insuffisant respiratoire, l'effet dépresseur des benzodiazépines doit être pris en compte : une anxiété ou une agitation peut signaler une décompensation respiratoire qui justifie le passage en soins intensifs. Une personne âgée est exposée aux chutes par la sédation et le relâchement musculaire, avec des suites souvent graves.

Tolérance, dépendance, rebond

Après plusieurs semaines de prise continue, l'effet anxiolytique du diazépam peut s'atténuer progressivement, même à dose inchangée : c'est un phénomène de tolérance pharmacologique.

Le risque de dépendance augmente avec la dose et la durée du traitement ; il est plus élevé chez les personnes ayant des antécédents de dépendance, y compris à l'alcool, mais une dépendance physique peut aussi s'installer à dose thérapeutique, sans facteur de risque particulier. Des cas d'abus ont été rapportés, notamment chez des personnes abusant de plusieurs substances. Avec les patients traités depuis plusieurs semaines, je détaille dès le départ les modalités d'arrêt : la posologie se réduit pas à pas, sans interruption brutale.

Une fois la dépendance physique installée, l'arrêt brutal du Valium déclenche un syndrome de sevrage : insomnie, céphalées, diarrhée, anxiété importante, douleurs musculaires, tension et irritabilité en sont les manifestations les plus courantes. Plus rarement apparaissent une agitation, un état confusionnel, des paresthésies, une hypersensibilité à la lumière ou au bruit, une dépersonnalisation, des hallucinations ou des convulsions. Un phénomène de rebond peut s'y ajouter : l'anxiété et l'insomnie réapparaissent alors sous une forme accentuée par rapport à l'état initial. Ils surviennent en général dans les jours d'après l'arrêt. C'est pour limiter ces deux risques que la diminution de la posologie, en fin de traitement, se fait de façon progressive plutôt que par un arrêt net.

Ce qui se voit à l'usage

Les effets les plus fréquemment rapportés avec le Valium sont la fatigue, la somnolence et une faiblesse musculaire, dépendants de la dose : ils apparaissent surtout en début de traitement et tendent à s'estomper avec la poursuite de la prise. Une coloration jaune de la peau et des yeux a été rapportée dans de très rares cas.

D'autres effets, de fréquence inconnue, ont été décrits : troubles de la coordination et de l'élocution, maux de tête, tremblements, vertiges, baisse de la vigilance, ainsi qu'une amnésie antérograde pouvant survenir même à dose thérapeutique, avec un risque qui augmente avec la dose ; elle apparaît dans les heures qui suivent la prise, parfois avec des altérations des fonctions psychomotrices ou un comportement anormal. Des réactions paradoxales sont également possibles — aggravation de l'insomnie, cauchemars, agitation, agressivité, désinhibition ou hallucinations —, plus fréquentes chez l'enfant et le sujet âgé ; leur survenue impose l'arrêt du traitement, d'autant qu'elles peuvent prendre une forme dangereuse pour le patient ou pour autrui : comportement agressif, surtout si l'entourage tente de s'y opposer, ou conduites automatiques dont la personne ne garde aucun souvenir. S'y ajoutent des troubles digestifs (nausées, sécheresse ou excès de salive, constipation), une vision double ou trouble, une baisse de tension artérielle et, à une fréquence également inconnue, des troubles du rythme cardiaque, une insuffisance cardiaque, une rétention ou une incontinence urinaire, des éruptions cutanées, ou une dépression respiratoire pouvant aller jusqu'à l'insuffisance respiratoire.

Patients et soignants peuvent déclarer n'importe quel effet indésirable, même absent de cette liste, sur le portail signalement.social-sante.gouv.fr de l'ANSM ; ces déclarations tiennent à jour ce que l'on sait de la sécurité du diazépam.

Prendre le volant sous traitement

La conduite d'un véhicule est formellement déconseillée pendant un traitement par Valium, en raison du risque de somnolence qu'il entraîne. Ce risque s'accentue nettement si le diazépam est associé à un autre médicament sédatif ou à l'alcool, et davantage encore en cas de manque de sommeil. La même prudence s'applique à l'utilisation de machines demandant vigilance et précision.

Ce que les patients demandent

Le diazépam est-il vendu sans ordonnance ?

Non : le diazépam, comme toutes les benzodiazépines, appartient à la liste I et ne peut être délivré que sur présentation d'une ordonnance. La prescription passe d'abord par un bilan : risque de dépendance, antécédents d'abus d'alcool ou de médicaments, interactions possibles avec les traitements déjà pris.

Le Valium peut-il être pris en même temps que la pilule contraceptive ?

Oui, mais l'association modifie la vitesse à laquelle l'organisme élimine le diazépam. Les contraceptifs oraux combinés ralentissent sa clairance et prolongent sa demi-vie, ce qui peut accentuer les troubles de la coordination ou de l'attention, en particulier pendant la semaine d'arrêt des comprimés. Aucun échec de contraception n'a été observé avec cette association, mais les benzodiazépines peuvent augmenter la fréquence des saignements entre les règles chez les femmes sous contraception hormonale. Signalez tout de même la prise des deux traitements à votre médecin ou à votre pharmacien, qui pourra juger si un ajustement est utile dans votre situation.

Que faire en cas de prise accidentelle d'une dose trop importante ?

Contactez sans délai un médecin, les urgences ou un centre antipoison. Pris seul, un surdosage de Valium met rarement la vie en danger et se traduit surtout par une somnolence marquée, une perte de coordination, des troubles de l'élocution et des mouvements oculaires anormaux. Le risque devient sérieux lorsque le diazépam a été associé à l'alcool ou à un autre médicament sédatif, avec un risque de dépression respiratoire et de coma. À l'hôpital, la prise en charge associe surveillance des fonctions vitales, charbon activé dans les deux heures avec protection des voies aériennes et, en cas de dépression sévère, flumazénil sous étroite surveillance.

Le Valium peut-il être prescrit à un enfant ?

Seulement à titre exceptionnel : le comprimé n'est pas adapté avant six ans, par risque de fausse route, et son usage reste extrêmement prudent avant six mois, faute de données suffisantes sur sa tolérance à cet âge. Quand elle est malgré tout décidée, la dose est généralement réduite de moitié par rapport à celle de l'adulte.

Les informations de cette page ont une vocation informative et ne remplacent pas l'avis d'un professionnel de santé. Avant de commencer, de modifier ou d'arrêter un traitement, parlez-en à votre médecin ou à votre pharmacien.